Форма 035 У 02 Бланк
Форма № 035/у (Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 8 июля. ЖУРНАЛ клинико-экспертной работы, Форма № 035/у-02, скачать Главная Формы бланков, журналов Журналы ЖУРНАЛ клинико-экспертной работы.
Журнал хранится в течение 5 лет. Заполняется как рукописным способом, так и с помощью оргтехники (распечатки с принтера при наличии программного продукта). Порядковый номер. Заполняется для учета количества проведенных экспертиз; нумерацию лучше проводить в хронологическом порядке. Дата проведения экспертизы.
Если экспертиза осу - ществляется в течение одного дня проставляется число, месяц календарного года (10.08.01 г.). Если экспертиза проводится в течение нескольких дней, то проставляются все даты с начала проведения. Например: 01.02.01 г.; 05.02.01 г.; 10.03.01 г. Наименование ЛПУ или фамилия врача, направившего пациента на экспертизу. Проставляется фамилия и инициалы лечащего врача, направившего на экспертизу, либо других врачей ЛПУ, не имеющих КЭК. В нижней части графы указывается номер участка, отделения, либо информация для идентификации.
Например: Андреева И.И., уч. № 2, 1 ТО (терапевтического отделения) Иванова И.И.
3 ХО (хирургического отделения) По жалобе Петровой И.И. Фамилия, инициалы пациента.
Указывается фамилия и инициалы пациента. Например: Иванов И.И. Адрес, либо № страхового полиса или медицинского документа. Можно использовать любую информацию для идентификации пациента, принятую в ЛПУ.
Например: ул. Новая 5, кв,20; стр. № 14185544; амбулаторная карта № 4499/00.
Дата рождения. Указывается число, месяц и год рождения. Например: 10.10.46 Графа 7.
Указывается пол пациента: мужской - М, жен - ский - Ж. Социальный статус, профессия. Группировка соци - ального статуса проводится по 40 группам.
Для работающих пациентов обязательно указывается профессия, для неработающих - при необходимости. В некоторых случаях для удобства поиска льготных категорий, выделяют их буквой “Л”. Если пациент характеризуется несколькими социальными статусами, то можно указать несколько. Сокращенное наименование Раб. Возр.- “электромонтер Нераб. Возр.-' домохозяйка' Пенс. “электрик”, (нераб.) Бомж ПСП - “художник” ИЗ-1 гр.
Наименование статуса пациента 1. Работающий пациент трудоспособного возраста, его профессия 2. Неработающий пациент трудоспособного возраста 3. Пенсионер по возрасту, за выслугу лет (работающий и неработ.) 4. Пациент свободной профессии 6. Инвалид по общему заболеванию 1 группы 7.
Инвалид по общему заболеванию 2 группы 73 8. Инвалид по общему заболеванию 3 группы ИЗ-3 гр. Инвалид ВОВ 1 группы ИВОВ-1 гр.
Инвалид ВОВ 2 группы ИВОВ-2 гр. Инвалид ВОВ 3 группы ИВОВ-3 гр. Участник ВОВ с 1 группой инвалида труда (по заболеванию) УВОВ с I гр. Участник ВОВ со 2 группой инвалида труда (по заболеванию) УВОВ со 2 гр. Участник ВОВ с 3 группой инвалида труда (по заболеванию) УВОВ с 3 гр, инв. Инвалид 1 группы, участник Чернобыльской аварии И 1 гр. Инвалид 2 группы, участник Чернобыльской аварии И 2 гр.
Инвалид 3 группы, участник Чернобыльской аварии И 3 гр. Воин-интернационалист, инвалид 1 группы ВИ-И 1 гр. Воин-интернационалист, инвалид 2 группы ВИ-И 2 гр. Воин-интернационалист, инвалид 3 группы ВИ-И 3 гр.
Инвалид 1 группы по трудовому увечью или профессией, заболеванию или ПР.З И 1 гр. Инвалид 2 группы по трудовому увечью или профессион. Заболеванию или ПР.З И 2 гр. Инвалид 3 группы по трудовому увечью или профессион. Заболеванию или ПР.З И 3 гр. Инвалид-военнослужащий 1 группы И-воен.
Инвалид-военнослужащий 2 группы И-воен. Инвалид-военнослужащий 3 группы И-воен, 3 гр 27. Инвалид детства 1 группы ИД 1 гр. Инвалид детства 2 группы ИД 2 гр. Инвалид детства 3 группы ИД 3 гр.
Ребенок-инвалид Реб-И 31. Участник ВОВ УВОВ 32.
Ветеран тыла Вет. Воин-интернационалист Воин-инт. Участник ликвидации Чернобыльской аварии УЛ ЧА 34. Участник ликвидации последствий Чернобыльской аварии УЛП ЧА 35.
Реабилитированный Реаб. Блокадник Блок.
Член семьи погибших военнослужащих Член СПВ 39. Учащийся средней школы или среднего учебного заведения Учащ. Студент высшего учебного заведения Студ.
Например: ИЗ-3 гр., СтудУЛП ЧА, раб, “вахтер” 75 Графа 9. Причина обращения. Диагноз основной, сопутствующий. Указывается код основного заболевания, а также, если имеются, коды сопутствующих заболеваний в соответствии с МКБ-10.
Если экспертиза проводится в связи с необходимостью получения документов (справки, заключения, экспертное мнение), то указывается повод (причина обращения). Например: Осн. 288.8;Справка Графа 10. Характеристика случая экспертизы. Случаи экс - пертизы сгруппированы в зависимости от задач, методов отбора и установленных нормативных рекомендаций по проведению клинико-экспертной деятельности. Характеристика случая экспертизы Сокращенное наименование 1.
Выдача первичного листка нетрудоспособности (обоснованность, оформление и др.): - по заболеванию взрослого - перв. по уходу за ребенком - перв.
Л/Н уход за реб. по уходу за взрослым - перв. Л/Н уход за взр. по санаторно-курортному лечению - перв. Л/Н по сан-кур.
по реабилитации - перв. Л/Н по реабил. в связи с отпуском по беременности и родам - перв. для направления на специальное лечение - перв. в связи с переводом на другую работу - перв. Л/Н по переводу - в связи с карантином - перв. Л/Н по карантину - по протезированию -перв.
Л/Н по протезир. другие случаи -перв. Продление листка нетрудоспособности (обоснованность, оформление и др.): 76 после стационарного лечения прод. Л/Н после стац. По заболеванию взрослого прод. По уходу за ребенком прод. Л/Н уход за реб.
По уходу за взрослым прод. Л/Н уход за взросл по санаторно-курортному лечению прод. Л/Н по сан-кур. По реабилитации прод. Л/Н по реабил. В связи с отпуском по беременности и родам прод.
Для направления на специальное лечение прод. В связи с переводом на другую работу прод.
Л/Н по переводу в связи с карантином прод. Л/Н по карантину по протезированию прод. Л/Н по протезир. Другие случаи прод. Первичное направление в бюро МСЭ МСЭ перв. Переосвидетельствование (направление в бМСЭ): инвалидов 1 группы МСЭ переосв.
И.1 инвалидов 2 группы МСЭ переосв. И.2 инвалидов 3 группы МСЭ переосв. Другие случаи направления в бюро МСЭ: после продления МСЭ лечения (долечивания) МСЭ, долеч. Для выдачи транспортных средств МСЭ, трансп. Для определения в дом социального ухода МСЭ, дом соц. Ухода для трудоустройства, обучения МСЭ, труд.
Прочие медико-социальные вопросы МСЭ, прочие 6. Случаи медико-социальных вопросов, требующие решения клинико- экс- пертной комиссии или определенные нормативно-правовыми актами: 77 улучшение жилищных условий справ. Академический отпуск справ. Отпуск оформление опекунства справ. Освобождение отыпускных (текущих) экзаме- справ. Уход на дому о необходимости соц-го или пост-го ухода н/д вод.
Справка о годности к управлению транспортными ср-ми справ. На оружие прочие справ. О праве на ношение оружия прочие случаи (запросы фонда занятости, суда) 7. Направленный отбор случаев для контроля лечебно-диагностической, профилактической деятельности, а также экспертизы временной нетрудоспособности или случай, определенный нормативными актами: повторный случай нетрудоспособности в течение года (длительно и часто болеющих) ДЧБ с отклонениями от ориентировочных сроков (укороченными или удлиненными сроками временной нетруд-ти) откл. Сроков Л /Н ранее выявленные нарушения экспертизы повт. Контроль Л/Н временной нетрудоспособности и другие тек. Сложный клинико-экспертный случай сложн.
Текущий (плановый) контроль лечения, случай расхождения диагнозов внутрибольничное инфицирование (осложне- расхожд. Д-зов ние внутр. Летальный исход повторная госпитализация по одному заболе- лет.
Исход ванию в течение года повт. Го с п ит- ц ия случай с отклонением сроков пребывания на лечении, определенных нормативными актами откл. Для определения льготного лекарственного лече- льготн. Лекарств ния для определения дорогостоящего лечения дорог, леч. Случай экспертизы по диспансерным группам гр.
Д-1, Д-2, Д-3 прочие случаи прочие 78 8. Случаи жалоб пациентов, их родственников или законных представителей Жалоба 9. Все другие случаи, не вошедшие в перечень др. Случаи Например: Прод. Л/Н после стац.; МСЭ перв.
Вид и предмет экспертизы. (№» Л/Н, количество дней нетрудоспособности, длительность пребывания в ЛПУ указываются в зависимости от вида экспертизы). Данная графа заполняется в зависимости от основной цели экспертизы; если цели примерно равнозначны, то указываются все. Информация графы 11 сочетается с информацией по “характеристике случая экспертизы” в графе № 10. Наименование вида экспертизы Сокращенное наименование 1. Экспертиза временной нетрудоспособности Э ВН 2. Экспертиза с целью решения медико- социальных проблем Э МСП 3.
Экспертиза лечебно-диагностического процесса Э ЛДП Э ПРОФ 4. Экспертиза профилактики 5. Экспертиза с целью определения льготного лекарственного обеспечения и дорогостоящего лечения Э ЛЛО 6. Медико-экономическая экспертиза Э МЭ 7. Исковая (претензионная экспертиза) Э И 8. Экспертиза качества медицинской помощи Э КМП 9. Другие виды Э др.
79 Наименование предметов экспертизы Сокращенное наименование 1. Медицинская документация (амб. Карта, история болезни) Меддок. Данные консультации экспертов Конс. Меддокументация и консультация 4. Другие предметы (материалы других экспертов) Меддок.
Например: ЭВН, № Л/Н 1515444, 45 дней, по амб. Карте; Э ЛДП, 50 дней, меддок. Графы 12,13 и 14. Выявлено при экспертизе: - отклонения от стандартов (графа 12); - дефекты, нарушения, ошибки и др. (графа 13) - достижение результата этапа или исхода лечебно-профи - лактического мероприятия (графа 14). В графе 12 указываются: если имелись отклонения от стандартов, то пишется “да” и какие (обобщенно); если не было отклонений от стандартов, то пишется “нет”.
Если стандарты не использовались при проведении экспертизы, то проставляется “не исп.”. В графе 13 должны быть кратко изложены дефекты, наруше - ния, ошибки, т.е. Проведено краткое изложение клинико-экспертной оценки по алгоритмам и технологиям проведения каждого вида экспертизы. Для каждого вида экспертизы используются свои критерии оценки. Если дефектов, нарушений, ошибок не выявлено, то ставится в графе 13 - “нет”.
В графе 14 отмечаются общепринятые формулировки дости - жения результата этапа или исхода лечебно-профилактического мероприятия. Например: гр. 12 - не исп.; гр. 13 - нет записи врача о продлении Л/Н, Л/Н продлен аван - сом. Нет данных консультации хирурга; гр. 14 - без измен., улучшение не достигнуто.
Обоснование заключения. Заключение экспертов, рекомендации. Заполнение данной графы проводится в свобод - ном текстовом изложении. Могут применяться общепризнанные тексты заключений. Например: Наименование заключений экспертов Сокращенное наименование 1. Оформить форму 088у Ф.088у 2. Продолжить лечение Продолж.
Нуждается (требуется) в дообследовании Дообследование 4. Продлить Л/Н на. Дней Продлить Л/Н н 5. Закрыть Л/Н с 6. Госпитализировать пациента Госп-ция 7. Направить на консультацию в.
Форма 035/у-02 Образец
Освободить от итоговых экзаменов Освоб. Оформить академический отпуск Академ.
Выдать справку с рекомендацией по трудоустройству Справ. На труд - во 11. Выдать справку на улучшение жилищных условий Справ.
Например: На основе клинических данных с учетом характера труда пациента, продлить Л/Н на 10 дней. Рекомендовано: продлить лечение Графа 16. Дата направления в бюро МСЭ или другие (специализированные) учреждения. Указывается число, месяц и год направления. Например: 15.08.01 в бюро МСЭ, 10.11.01 в обл.
Заключение МСЭ или других (специализированных) учреждений. Указывается формализованное заключение бюро МСЭ, либо других учреждений.
81 Например: Установлена инвал-ть 2 гр. По общему заболеванию. Дата получения заключения МСЭ или др. Учреждений, срок их действия. Указывается число, месяц и год получе - ния заключения и их срок действия. Например: 15.09.01. Срок: на I год.
Дополнительная информация по заключению МСЭ или других (специализированных) учреждений. В данную графу могут быть включены дополнительные сведения.
Пример служебной записки на повышение зарплаты. Отмечаются, если имеются, особенности данной экспертизы, а также проставляется отметка о постановке на контроль с указанием даты. Например: Обратить внимание на четкость оформления ф-088у. Провести повторную экспертизу ВН через полгода, 3. 11.01 Графа 20. Основной состав экспертов. Указываются фами - лии и инициалы врачей-экспертов.
Например: Петрова А.М., Маслова М.И., Иванова Т.Т. Подписи экспертов.
Все участники экспертизы проставляют подписи после подготовки заключения.
086 У Форма Справки
Самовывоз (бесплатно) Получить заказ можно в офисе по адресу 17 линия В.О. 4-6, Санкт-Петербург в рабочие дни с 9:00 до 17:30. Курьерская доставка Заказ весом до 3-х килограмм - 350 рублей, при большем весе - стоимость рассчитывается индивидуально. Сроки курьерской доставки по Санкт-Петербургу около 24 часов с момента выполнения заказа. Доставка по России - от 350 до 650 рублей Осуществляется 'Почтой России':. до 1 кг.
350 руб;. от 1 до 2 кг. 450 руб;.
от 2 до 5 кг. Доставка в Дальневосточный федеральный округ не производится. В Сибирском федеральном округе доставляем только в Республику Алтай, Новосибирскую и Томскую область.